[kommunenavn]

Indhold i fælles indsatsplan (Udfyldes)

Skemainformation (Nedenstående udfyldes):

Skemanavn:

Ansvarlig:

Oprettet af:

Ændret af:

Sidst ændret:

Fælles indsatsplan:

Sagsinformation (Nedenstående udfyldes):

Sagsnavn:

Sagsnummer:

Afdeling:

Egen sagsbehandler:

Sagsstatus:

Henvendelsesdato:

Kommentar:

Borgerinformation (Nedenstående udfyldes):

Borgernavn:

Alder:

Køn:

CPR. Nummer:

Nationalitet:

Opholdskommune:

Sagsbehandler (Nedenstående udfyldes):

Navn:

Telefonnummer:

Mail:

Baggrundsoplysninger (Nedenstående udfyldes):

Borgernavn:

CPR. Nummer:

Adresse:

Telefonnummer:

Mail:

Evt. kontaktperson oplyst af borger:

Særlige oplysninger:

Aktuelt forsørgelsesgrundlag:

Værgemål:

Er borgeren informeret om ret til bisidder og partsrepræsentant?

Angiv, om der er bisidder eller partsrepræsentant:

Fuldmagt:

Dato for bestilling:

Der skal vælges, hvilke temaer der IKKE skal udredes på borgeren.

Indsatsformål (Nedenstående udfyldes):

Samlet faglig vurdering af borgerens situation:

Vurdering af støttebehov:

Vurdering af indsatser:

Borgerens perspektiv i den faglige vurdering:

Indsatsformål:

Evt. angivelse af lokalt fastsat serviceniveau:

Samlet pris for leverandørindsats:

Eventuelle aftaler mellem myndighed og udfører omkring indsatsen:

EAN nr. og personreference:

Betaling: Kontonummer:

Opfølgningsdato:

Forventet hyppighed for opfølgning:

Evt. bemærkning til opfølgning:

Koordinering (Nedenstående udfyldes):

Eventuelle samarbejdspartnere i myndigheden (Navn, telefonnummer, afdeling):

Eventuelt koordinerende sagsbehandler med samlet ansvar for indsatsen (Navn, telefonnummer, afdeling):

Eventuelle indsatser, som borgeren modtager fra andre:

Behov for koordinering (Ja, nej):

Eventuelle aftaler indgået mellem borger og myndighed (Navn, telefonnummer, afdeling):

Indstilling (Nedenstående udfyldes):

Dato:

Ydelsestype/§:

Tilbud:

Leverandør:

Ydelsesenhed:

Ydelsesenheds antal:

Forventet startdato:

Forventet slutdato:

Nuværende/tidligere tilbud:

Handle- og betalingskommune:

Forventet pris for samlet indsats:

Vurdering:

Præsentation af borgeren (Nedenstående udfyldes):

Borgerens baggrund og livssituation:

Fysisk funktionsnedsættelse:

Psykisk funktionsnedsættelse:

Socialt problem:

Omgivelser:

Funktionsniveau:

Praktiske opgaver i hjemmet (Nedenstående udfyldes):

Rengøring og tøjvask:

Madlavning:

Indkøb:

Øvrige praktiske opgaver:

Hjælp og omsorg for andre:

Egenomsorg (Nedenstående udfyldes):

Af- og påklædning:

Vask:

Kropspleje:

Toiletbesøg:

Drikke og spise:

Kommunikation (Nedenstående udfyldes):

Forstå meddelelser:

Fremstille meddelelser:

Samtale:

Anvendelse af kommunikationshjælpemidler og teknikker:

Mobilitet (Nedenstående udfyldes):

Gang og bevægelser:

Ændre og opretholde kropsstilling:

Bære, flytte og håndtere genstande:

Færden med transportmidler:

Samfundsliv (Nedenstående udfyldes):

Bolig:

Privatøkonomi:

Beskæftigelse:

Uddannelse:

Socialt liv (Nedenstående udfyldes):

Samspil og kontakt:

Relationer:

Sociale fællesskaber:

Netværk:

Sundhed (Nedenstående udfyldes):

Helbredsforhold:

Kostvaner og livsførelse:

Medicinsk behandling:

Misbrug:

Seksualitet:

Indflydelse på eget liv (Nedenstående udfyldes):

Borgerens tilføjelser til formålet med indsatsen:

Borgerens ønsker:

Borgerens forudsætninger:

Magtanvendelse (Nedenstående udfyldes):

Indberetninger:

Forebyggelse og håndtering af magtanvendelser:

Tilladelser:

Status (Nedenstående udfyldes):

Formålet med indsatsen:

Tidligere indsatser:

Status:

Praktiske opgaver i hjemmet: (Indsats, resultat, ressourcer og udfordringer):

Egenomsorg (Indsats, resultat, ressourcer og udfordringer):

Kommunikation (Indsats, resultat, ressourcer og udfordringer):

Mobilitet (Indsats, resultat, ressourcer og udfordringer):

Samfundsliv (Indsats, resultat, ressourcer og udfordringer):

Socialt liv(Indsats, resultat, ressourcer og udfordringer):

Sundhed(Indsats, resultat, ressourcer og udfordringer):

Magtanvendelse (Tilladelse, indberetninger, forebyggelse og håndtering af magtanvendelser):

Konklusion:

Målnavn (Nedenstående udfyldes):

Ansvarlig:

Beskrivelse af mål:

Hvorfor er det vigtigt:

Hvilket VUM-tema i den individuelle plan knytter målet sig til:

Succeskriterier:

Forberedt:

Evaluering:

Slutdato:

Lukket:

Målinformation (Nedenstående udfyldes):

Underkategori:

Indikatorvairabel:

Baseline:

Mål: